El trastorno por déficit de atención/hiperactividad
(TDAH) es un síndrome conductual heterogéneo, con una prevalencia estimada del
5-9% de la población pediátrica, que se caracteriza por una falta de atención,
hiperactividad e impulsividad asociadas a un deterioro psicológico, social y
educativo. Además, un porcentaje variable de pacientes presenta trastornos
comórbidos que complican el diagnóstico y la eficacia del tratamiento.
El tratamiento multimodal del TDAH combina la intervención
psicológica con la farmacoterapia, que, generalmente, supone la administración
a largo plazo de medicación psicoestimulante. En España, el metilfenidato (MTF)
en sus distintas modalidades farmacocinéticas (liberación inmediata y retardada)
es el único fármaco psicoestimulante disponible. El
metilfenidato (MFD) es un psicoestimulante
más conocido por la marca comercial Ritalina, en países
hispanoparlantes, Rubifen, en España, y Ritalin en otros.
El MTF posee una contrastada eficacia frente a los
síntomas cardinales del TDAH y su comorbilidad, aunque existe cierta
controversia respecto a una potencial influencia negativa del fármaco sobre el
crecimiento de estos pacientes. Por otra parte, es conocido como una situación de
malnutrición calórico-proteica mantenida afecta a la capacidad cognitiva y, más
concretamente, a las funciones ejecutivas, como consecuencia de alteraciones estructurales
o funcionales en la maduración cerebral.
Un
estudio realizado por Durá-Travé,
T; Yoldi-Petri, M.E. & Zardoya-Santos, P., titulado “Nutrición y trastorno por déficit de
atención/hiperactividad: seguimiento evolutivo de las variables antropométricas
de un grupo de pacientes en tratamiento con metilfenidato de liberación
osmótica” y publicado en Revista de Neurología 2011; 53 (5): 257-264, realiza
un análisis evolutivo de las variables antropométricas, es decir peso y altura,
así como del índice de masa corporal relativo (IMC%) de un grupo de pacientes diagnosticados
de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) para determinar la
repercusión del tratamiento con metilfenidato de liberación osmótica
(MTF-OROS).
Durante el período de tratamiento, los valores medios
de los pesos y tallas de los pacientes –en términos absolutos– se incrementaron
de forma sensible (5,69 kg y 9,05 cm, respectivamente). Sin embargo, a medida
que transcurrían los meses de seguimiento, las diferencias respecto a los
valores esperados para la edad, tanto del peso como de la talla, se incrementaron
progresivamente, de tal modo que al término del período analizado, los pesos
medios de los pacientes estaban por debajo de los pesos esperados para la edad
en 4,27 kg, y las tallas medias por debajo de las tallas esperadas para la edad
en 2,69 cm. Si tenemos en cuenta que partían de unos pesos y tallas inferiores
a los valores esperados, podría considerarse que durante este tiempo se ha
acumulado un déficit ponderal de 3,58 kg (1,43 kg/año) y un déficit en la estatura
de 2,27 cm (0,91 cm/año), lo que coincide con los datos publicados por otros
estudios y, en consecuencia, obliga a establecer como medida preceptiva en
todos los pacientes con TDAH en tratamiento con MTF un registro sistemático de
sus parámetros antropométricos (peso, talla e IMC) y a que, una vez obtenidos,
sean metódicamente comparados con patrones de referencia apropiados (curvas y tablas
de crecimiento), como sugieren las guías clínicas y consensos internacionales.
Aunque la mayoría de los estudios sobre la
seguridad y tolerabilidad del MTF se refieren a un efecto sincrónico del fármaco
sobre el peso y la talla, apenas existen los que señalen al déficit nutricional
como un mecanismo potencialmente implicado en el retraso de crecimiento que experimentan
estos pacientes durante su tratamiento con MTF. En esta serie, se advierte
cierta falta de coincidencia temporal entre el enlentecimiento ponderal y
estatural de los pacientes, que recuerda al concepto clásico de que una
deficiencia nutricional (malnutrición aguda) se manifiesta inicialmente por una
pérdida ponderal, que, al perpetuarse, conlleva un retraso de crecimiento
(malnutrición crónica). Es decir, los datos obtenidos sugieren que el efecto ‘anorexizante’
del MTF sería la causa directa del enlentecimiento de la curva ponderal de
estos pacientes, cuyo efecto máximo se objetiva a los 12 y 18 meses de iniciado
el tratamiento; y sería, por tanto, esta privación nutricional mantenida la
causa principal del retraso de crecimiento comprobado.
En la práctica clínica, parece haberse asumido que
los efectos de los preparados psicoestimulantes, y concretamente del MTF, sobre
la curva pondoestatural son un fenómeno transitorio que se atenúa con el
tiempo. Sin embargo, la relación advertida entre la situación nutricional y el TDAH
permite considerar la posibilidad de que no se trate de una mera casualidad, e
incluso se podría llegar a pensar que la optimización nutricional de estos
pacientes, además de soslayar los efectos negativos sobre la curva pondoestatural,
podría contribuir a moderar su sintomatología clínica, aunque, obviamente,
serían necesarios estudios prospectivos a largo plazo para corroborar esta
hipótesis.
Por último, me gustaría
señalar que siempre mi filosofía es que los fármacos se deben usar en casos
estrictamente necesarios y que aquellas medicaciones que se tienen que
prolongar largos períodos siempre tienen el peligro de efectos secundarios no
conocidos.
